Planos de saúde: entenda a lista da ANS e o que muda com decisão do STJ

O  STJ (Superior Tribunal de Justiça) decidiu nesta quarta-feira (8) desobrigar as operadoras de planos de saúde de custear — com a possibilidade de exceções — procedimentos não incluídos na lista da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).

Chamada de Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, a lista especifica consultas, exames, terapias e cirurgias que constituem a cobertura obrigatória dos planos de saúde regulamentados, ou seja, contratados após 2 de janeiro de 1999 ou adaptados à lei 9.656/98.

De acordo com a ANS, o rol tem atualmente mais de 3.000 procedimentos. Todos os os itens devem ser garantidos pelas operadoras de planos de saúde, sob pena de multa ou suspensão da comercialização dos planos.

A lista passa por atualizações periódicas para incorporar novas tecnologias em saúde. Em janeiro de 2022, por exemplo, a ANS incluiu no rol os testes rápidos (antígeno) para diagnóstico de Covid, que passaram a ter cobertura obrigatória.

Usuários e associações de pacientes e de defesa do consumidor reivindicavam que o rol fosse interpretado como um documento exemplificativo, ou seja, que a lista ANS fosse apenas uma referência mínima, permitindo que outras demandas fossem atendidas sob solicitação médica.

Já os planos de saúde argumentaram que a lista é taxativa, ou seja, restrita, sem a possibilidade da inclusão de terapias ou exames não listados pela agência regulatória.

Na decisão desta quarta-feira, 8 de junho, o STJ entendeu que a lista é taxativa: se não está no rol, não tem cobertura, e as operadoras não são obrigadas a bancar.

O rol da ANS é básico e não contempla muitos tratamentos, como medicamentos aprovados recentemente, alguns tipos de quimioterapia oral e de radioterapia, e cirurgias com técnicas de robótica, por exemplo. Como o rol é taxativo, os planos ficam isentos da obrigação de bancar esses tratamentos.

Além disso, a ANS limita o número de sessões de algumas terapias para pessoas com autismo e vários tipos de deficiência. Muitos pacientes precisam de mais sessões do que as estipuladas para conseguir resultado com essas terapias. Atualmente, eles conseguem a aprovação de pagamento das sessões extras pelo plano de saúde. Como a mudança, entretanto, os pacientes terão que arcar com o excedente.

A decisão, no entanto, prevê casos em que tratamentos extra rol poderão ser cobertos pelas operadoras.

As operadoras terão que pagar procedimentos para os quais há outros similares previstos na lista da ANS. Quando não houver um substituto, de forma excepcional, terão que oferecer a cobertura do tratamento indicado pelo médico. Para que isso ocorra é preciso preencher quatro condições.

Entenda quais são os critérios:

1. Haver uma recomendação para o que se chamou de "diálogo institucional" entre magistrados e especialistas da área, antes de qualquer decisão ser proferida.
   
2. Também será imprescindível que o procedimento requisitado tenha recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais, como a Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou estrangeiros.
   
3. É necessária a comprovação da eficácia do tratamento "à luz da medicina baseada em evidências".
   
4. O procedimento, embora não previsto no rol, não pode ter sido submetido para incorporação para a ANS e ter sido indeferido.
   

O entendimento do STJ é de que a lista, embora taxativa, admita algumas exceções, como terapias recomendadas expressamente pelo Conselho Federal de Medicina (CFM), tratamentos para câncer e medicações "off-label" (usadas com prescrição médica para tratamentos que não constam na bula daquela medicação).

Em artigo publicado no jornal Folha de S.Paulo na última semana, a diretora-executiva do Idec (Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor), Carlota Aquino, e a coordenadora do Programa de Saúde do instituto, Ana Carolina Navarrete, defenderam que o rol de procedimentos tem caráter exemplificativo.

"(...) o direito de receber um medicamento ou tratamento mais adequado estará sob ameaça. Negativas de exame também estão em jogo. O risco maior é de consumidores que pagam caro por seus planos terem de arcar também com os tratamentos", escreveram as autoras.

Na outra ponta, também em artigo na Folha de S.Paulo, Vera Valente, diretora-executiva da FenaSaúde (Federação Nacional de Saúde Suplementar), afirmou que, se a lista não fosse delimitada, o custo final recairia sobre os usuários dos planos.

"Uma lista exemplificativa equivale a um sistema em que os riscos se tornam imponderáveis. Assim, das duas, uma: ou os preços não conseguirão acompanhar as despesas --e o sistema se inviabilizará-- ou precisarão ir às alturas para fazer frente às incertezas associadas a uma cobertura ilimitada. Em ambas as hipóteses, o custo final recairá sobre o usuário."

A ANS tem o mesmo argumento. Em nota, a agência reguladora afirma que o caráter exemplificativo do rol "tenderia a elevar os valores cobrados pelas operadoras aos seus beneficiários, como forma de manter a sustentabilidade de suas carteiras", por "não conferir previsibilidade quanto aos procedimentos e eventos que podem vir a ser utilizados".