Segundo os investigadores, no período da tarde, no momento do incidente, a iluminação natural no local do acidente era reduzida em virtude da sombra produzida pela topografia do lugar. “Após o primeiro impacto, o helicóptero se desestabilizou e iniciou um giro sem controle à esquerda, o que resultou na colisão do rotor principal contra o terreno e no tombamento da aeronave para a direita. Os destroços ficaram agrupados no centro do campo de futebol”, detalha o relatório.
De acordo com a publicação, os pilotos relataram que as condições meteorológicas eram favoráveis ao cumprimento da missão. Havia uma névoa seca, que não afetou a operação, e eles se mantiveram em condições visuais durante todo o voo.
Os investigadores frisaram que a trave, que estava no meio do campo, não permitia visibilidade adequada: “A pintura da trave era da cor cinza, estava bastante desgastada e apresentava ferrugem em diversos pontos, oferecendo pouco contraste em relação ao gramado do local”.
Por ser um voo rotineiro para o piloto responsável, o relatório destaca que “é provável que ele (piloto) não esperasse encontrar um obstáculo no local onde rotineiramente posicionava o helicóptero”.
Neste sentido, o Cenipa aponta falha por parte da segurança do governador. “A decisão de prosseguir com o pouso sem o apoio da equipe de solo da Casa Militar do Governo para informar se a área estava ou não livre de obstáculos, conforme a doutrina consolidada na UAP (Unidade Aérea Pública), caracterizou a inadequada avaliação dos possíveis riscos envolvidos na operação, assim como uma inadequação dos trabalhos de preparação para o voo”.
Nas entrelinhas, o relatório destaca uma possível pressão por ter o chefe do Poder Executivo estadual como passageiro. “Adicionalmente, o fato de ter a maior autoridade do Estado como passageiro pode ter acarretado pressões autoimpostas para que o voo fosse concluído no menor tempo possível. Essa condição poderia produzir dificuldades para perceber, analisar e escolher a alternativa mais adequada, comprometendo a qualidade do processo decisório da tripulação”, avalia o documento.
A investigação apontou ainda para uma possível sobrecarga sobre o piloto da aeronave. De acordo com informações prestadas ao relatório, ele havia voado na terça e na quarta-feira daquela semana. No dia da ocorrência, uma sexta-feira, o piloto trabalhou em tarefas administrativas da organização no período da manhã e, posteriormente, realizou dois voos.
“O primeiro foi um voo aeromédico. Em seguida, ele efetuou mais um voo para atender a uma ocorrência policial. Ele relatou que foi acionado para efetuar o transporte do governador do Estado e sua esposa para a Fazenda do Incaper enquanto realizava o debriefing da missão policial (o segundo voo do dia) e, por essa razão, não teve tempo de almoçar.”
Assim sendo, “verificou-se que, na semana em que se deu esta ocorrência, o piloto também estava envolvido com uma quantidade significativa de afazeres particulares”.
A partir deste acidente, o relatório do Cenipa faz a seguinte recomendação de segurança: “Atuar junto à Unidade Aérea Pública (UAP) da Secretaria da Casa Militar do
Governo do Estado do Espírito Santo no sentido de que aquele operador aprimore a política, os procedimentos, as instruções e as orientações constantes em seu Sistema de Gerenciamento da Segurança Operacional (SGSO), particularmente no que concerne aos requisitos gerais para o gerenciamento do risco estabelecidos na letra (d) da seção 91.131 do RBAC 90”.