A Lei nº 9.656/1998 distingue os planos individuais ou familiares, contratados diretamente pelo beneficiário, dos coletivos, empresariais ou por adesão, contratados por pessoas jurídicas em favor de pessoas a elas vinculadas.
Dois consumidores com o mesmo plano, na mesma operadora, podem receber reajustes muito diferentes. A diferença não está na idade, no uso ou na cobertura, e sim na modalidade do contrato.
Em 2025, o teto de reajuste dos planos individuais não passou de 6,91%. Nos contratos coletivos com menos de 30 beneficiários, o reajuste médio foi de 14,24%, mais do que o dobro. A modalidade de contratação, que poucos conhecem, é o que produz essa distância.
Nos planos individuais e familiares, o reajuste é definido anualmente pelo índice máximo fixado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Nos coletivos, decorre das condições contratuais e pode considerar custos assistenciais e sinistralidade, sem teto da agência. Há uma proteção intermediária. A ANS obriga cada operadora a reunir num grupo único seus contratos coletivos com menos de 30 beneficiários e a aplicar a todos o mesmo percentual, para diluir o risco que um grupo pequeno concentra.
Esse percentual, porém, é calculado e divulgado pela própria operadora, e a agência não o limita. É o que explica a diferença apontada no início. No ciclo iniciado em maio de 2026, o teto dos individuais ficou em 5,11%.
É nesse contexto que surge o chamado “falso coletivo”. O plano é formalmente coletivo, mas atende um grupo reduzido de beneficiários, em geral do mesmo núcleo familiar, sem a coletividade que justifica esse regime.
A questão tem sido submetida ao Judiciário, que, conforme as circunstâncias do caso, tem reconhecido a abusividade da falsa coletivização e admitido a aplicação dos índices dos planos individuais, com devolução dos valores pagos em excesso.
O Superior Tribunal de Justiça já reconheceu que os contratos coletivos empresariais com menos de trinta beneficiários têm características híbridas e se aproximam dos individuais, pela reduzida diluição de riscos e pelo escasso poder de barganha de quem contrata.
No Espírito Santo, o Tribunal de Justiça tem decidido no mesmo sentido, afastando reajustes por sinistralidade em contratos empresariais que abrigam apenas um núcleo familiar. A aplicação, contudo, não é automática. Há decisões que exigem prova das circunstâncias.
As operadoras alegam que muitas não comercializam planos individuais desde 2007, e que lhes aplicar o índice de um produto que não vendem seria impor obrigação sem base legal. A objeção desloca o problema. Não se converte o plano coletivo em individual. Declara-se abusiva a cláusula de reajuste cuja base atuarial a operadora não demonstra, e o índice da ANS entra como parâmetro de substituição.
A orientação se mostra acertada. Impede que a forma contratual prevaleça sobre a realidade da relação, sem eliminar a modalidade coletiva nem os reajustes legítimos. A consequência prática é difícil de contornar. A operadora que reajusta por sinistralidade precisa demonstrar a sinistralidade. Enquanto esse cálculo permanecer inacessível a quem paga, a discussão continuará sendo decidida pela realidade do contrato, e não pelo nome que se deu a ele.
